Bulletin d’adhésion pour l’année 2019– 2020
Je soussigné(e)
NOM et PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL et VILLE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE MAIL :
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déclare adhérer à l’association « MÉMOIRE de CERILLY et ses environs » pour l’année 2019 – 2020 par une cotisation de 14€ pour une personne seule ou 20€ pour un couple.
Le chèque devra être libellé à l’ordre de « MÉMOIRE de CERILLY et ses environs».
L’envoi du bulletin est inclus dans cette cotisation.
DATE et SIGNATURE :
Mémoire de CERILLY et ses environs ,
Mairie de Cérilly ,
1, place de l’Hôtel de Ville
03350 CERILLY