Bulletin d’adhésion 2019-2020

Bulletin d’adhésion pour l’année 2019– 2020

Je soussigné(e)

NOM et PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CODE POSTAL et VILLE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TELEPHONE  : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ADRESSE MAIL  :

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           déclare adhérer à l’association « MÉMOIRE de CERILLY et ses environs » pour l’année 2019 – 2020  par une cotisation de 14€ pour une personne seule ou 20€ pour un couple.

Le chèque devra être libellé à l’ordre de « MÉMOIRE de CERILLY et ses environs».

L’envoi du bulletin est inclus dans cette cotisation.

DATE et SIGNATURE :

Mémoire de CERILLY et ses environs  ,

Mairie de Cérilly ,

1, place de l’Hôtel de Ville

03350 CERILLY